100% Kostenlose und Unverbindliche Anfrage nach Pflege aus EU
24h BETREUUNG ZU HAUSE; SERIÖS-LEGAL UND GÜNSTIG
* = Pflichtfelder
I. PERSONENDATEN
1. Daten des Auftraggebers / des Ansprechpartner
Anrede
*
Herr
Frau
Vorname
*
Nachname
*
Straße, Nr.
PLZ, Nr.
Ort
Emailadresse
*
Telefon
*
Fax
Handy
Wann sind Sie am Besten erreichbar
Egal
Vormittags
Mittags
Nachmittags
2. Daten der zu betreuenden Person
Anrede
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ, Nr.
Ort
Telefon
Handy
Emailadresse
Geburtsdatum
(dd.mm.YYYY)
Pflegestufe
Gewicht (kg)
Größe (cm)
Verhältnis der zu betreuenden Person zum Auftraggeber.Vater, Mutter, Ehepartner, etc.
II. ANGABEN ZUR BETREUUNG
1. Gesundheitsmerkmale der zu betreuenden Person
Mobilität
kann alleine laufen
kann mit Hilfe laufen
benutzt einen Rollstuhl innen
benutzt einen Rollstuhl außen
benutzt einen Rollator innen
benutzt einen Rollator außen
kann selbständig aufstehen
komplett hilfsbedürftig
muss getragen werden
bettlägerig
Geistiger Zustand
klar
dem Alter normal
apathisch
verwirrt
Depression schwach
Depression stark
vergesslich
selbstständig
mit Hilfe
Teilinkontinenz
Vollinkontinenz
Krankheiten
Alzheimer leicht
Alzheimer fortgeschritten
Ms-Patient
Demenz leicht
DDemenz fortgeschritten
Diabetes
Schlaganfall
Bluthochdruck
Schwerhörigkeit
Tumor
Druckgeschwür
Herz -Kreislauferkrankung
Künstlicher Darmausgang / Stoma
Dauerkatheter
Parkinson
Dauerkatheter
Probleme mit der Speiseröhre
Osteoporose
Lähmung
Schlafstörungen
Weitere bekannte Krankheiten
2. Betreuungsdauer
1 Monat
bis 3 Monate
länger als 3 Monate
Weitere bekannte Krankheiten
3) Aktuelle Art der Betreuung / Aktuelle Therapien :
Die Pflege/ Betreuung der zu betreuenden Person übernimmt zurzeit:
Bitte auswählen
Familie
Pflegedienst / Sozialstation
Seniorenbetreuer/in
Krankenhaus / Reha
Seniorenbetreuer/in
Hinweis: Eine medizinische Betreuung ist durch das Betreuungspersonal nicht möglich.
III. ANGABEN ZUR TÄTIGKEIT
1. Welche Tätigkeiten werden notwendig
Kochen
Bügeln
Wäsche waschen
Wohnung/Haushalt reinigen
Auto fahren
Gartenarbeiten
Haustierpflege (Art des Haustieres)
Einkaufen gehen
Weiteres bitte beschreiben:
2. Betreuungsumfang
24 h Rufbereitschaft/Überwachung der zu betreuenden Person in der Nacht
Hilfe beim Essen
Kämmen
An- und Ausziehen
Hilfe beim An- und Ausziehen
Hilfe beim Waschen(Baden, Duschen)
Eincremen
Vorlagen wechseln
Nachtbetreuung
Weiteres bitte beschreiben:
Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person ( Freizeitgestaltung):
3. Personalanforderungen
Geschlecht
egal
weiblich
männlich
Pflegeerfahrung
egal
ja
nein
Raucher
egal
ja
nein
Führerschein
egal
ja
nein
Tierlieb
egal
ja/wichtig
nein
Deutschkenntnisse
Bitte auswählen
gute Deutschkenntnisse
befriedigende Deutschkenntnisse
einfache Deutschkenntnisse
Grundkenntnisse
IV. RAHMENBEDINGUNGEN
1. Wohnbedingungen
Ist die zu betreuende Person allein stehend?
Bitte auswählen
ja
nein
Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?
Personen
Wer wohnt noch im gleichen Haushalt?
Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?
Bitte auswählen
ja
nein
Wenn die im Haushalt lebende Person nicht betreut werden muss, hilft sie auch bei der Betreuung und im Haushalt?
Bitte auswählen
ja
nein
2. Beschreibung der Unterkunft
Ein- / Zweifamilienhaus
Mehrfamilienhaus
mit Garten
Bitte auswählen
ja
nein
Wohnung
qm
Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Zimmer zur Verfügung?
Bitte auswählen
ja
nein
Steht der Betreuerin / dem Betreuer ein eigenes Bad zur Verfügung?
Bitte auswählen
ja
nein
Steht der Betreuerin / dem Betreuer Internet zur Verfügung?
Bitte auswählen
ja
nein
3. Freizeitregelung
In welchem Umfang wird der Betreuerin Freizeit zur Verfügung gestellt?
Bitte auswählen
2,5 Stunden / pro Tag
1-1/2 Tag / pro Woche
Freies Wochenende pro Monat (freiwillig)
Nach Absprache*
* Nach Absprache (dies kann nicht schlechter sein als die u.g. Mindestfreizeit)
Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2,5 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig.
V. SONSTIGES
Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen die Sie geklärt haben möchten::
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden:
Bitte auswählen
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Zeitung
Flyer
Hausarzt
sonstiges
Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil eines Vertrages, füllen Sie ihn bitte ausführlich und vollständig aus. Der ausgefüllte Fragebogen selbst ist unverbindlich.
Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.
Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein einer Pflegestufe, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, sowie von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin. Je besser eine ausgebildet und erfahren ist oder der deutschen Sprache mächtig ist, desto mehr Gehalt kann sie von ihrem Arbeitgeber verlangen.